ARTIKEL REKAM MEDIS DAN INFORMED CONSENT

REKAM MEDIS DAN INFORMED CONSENT

A.    Rekam Medis

·         Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis (Medical Record) merupakan salah satu staf yang biasanya dibentuk oleh Rumah Sakit untuk mengumpulkan dan menyimpan rekam medis dengan baik. Selain itu, bagian ini juga berkewajiban untuk menentukan prosedur pengisian rekam medis yang harus dilakukan oleh dokter dan berhak meminta dokter untuk melengkapi rekam medis yang dibuatnya.

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.

·         Isi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1.         Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2.      Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3.      Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

·         Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri :

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam palayanan kesehatan.

·         Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam Medis berdasarkan Hatta (1985) terdiri dari beberapa aspek diantaranya aspek administrasi, legal, finansial, riset, edukasi dan dokumentasi, yang dijelaskan sebagai berikut:

a.       Aspek administrasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenag medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b.      Aspek Medis. Suatu berkas rekam Medis mempunyai nilai Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.

c.       Aspek Hukum. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

d.      Aspek keuangan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.

e.       Aspek penelitian. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.

f.       Aspek pendidikan. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/ kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi kesehatan.

g.      Aspek dokumentasi. Suatu berkas reka medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan sarana pelayanan kesehatan.

·         Fungsi rekam medis dijelaskan berdasarkan tujuan rekam Medis di atas, yang dijelaskan sebagai berikut, yaitu sebagai:

a.       Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

b.      Bahan pembuktian dalam perkara humum;

c.       Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;

d.      Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan

e.       Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

Karena fungi rekam Medis inilah, maka di negara-negara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku pembuatan reka m medis yang mencerminkan kualitas/mutu pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pemberi pelayanan pada pengguna pelayanan kesehatan.

·         Contoh Kasus

Kasus tidak ada bukti catatan observasi dari perawat

(Collins v. Westlake Communnity Hospital, 57 Illinois, 2d 388, 312 N.E. 2d 614, 1974).

Perawat tidak mencatat observasi yang dilakukannya terhadap pasien, sehingga di dalam rekam medis pasien termaksud tidak ditemukan adanya catatan observasi tersebut. Rumah Sakit kemudian digugat oleh pasien yang dilakukan tindakan amputasi pada kakinya dengan gugatan bahwa amputasi kaki terjadi karena kelalaian perawat sebagai staf rumah sakit yang tidak melakukan instruksi dokter untuk melakukan observasi terhadap keadaan jari kaki pasien. Gugatan ini dikabulkan oleh hakim yang berpendapat bahwa tidak adanya catatan dalam rekam medis sebagai bukti dilakukannya observasi pada saat kritis dapat dianggap sebagai tidak ada observasi.

Sumber : - https://budi399.wordpress.com/2010/11/09/bahan-kuliah-hukum-kesehatan-8-november-2010/

-    https://www.scribd.com/doc/123062909/Jurnal-Rekam-Medik

-    https://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269menkesperiii2008/

B.     Informed Consent

·         Pengertian Informed Consent

Pengertian Tindakan Medis (Informed Consent) adalah Tindakan medik dinamakan juga informed consent. Consent artinya persetujuan, atau izin. Jadi informed consent adalah persetujuan atau izin oleh pasien atau keluarga yang berhak kepada dokter untuk melakukan tindakan medis pada pasien, seperti pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lain-lain untuk menegakkan diagnosis, memberi obat, melakukan suntikkan, menolong bersalin, melakukan pembiusan, melakukan pembedahan, melakukan tindak-lanjut jika terjadi kesulitan, dan sebagainya. (Sunarto Adi Wibowo, Ibid, hal.77).

·         Fungsi  Informed Consent

Dilihat dari fungsinya, informed consent memiliki fungsi ganda, yaitu fungsi bagi pasien dan fungsi bagi dokter. Dari sisi pasien, informed consent berfungsi untuk :

1.      Bahwa setiap orang mempunyai hak untuk memutuskan secara bebas pilihannya berdasarkan pemahaman yang memadai

2.      Proteksi dari pasien dan subyek

3.      Mencegah terjadinya penipuan atau paksaan

4.      Menimbulkan rangsangan kepada profesi medis untuk mengadakan introspeksi diri sendiri (self-Secrunity)

5.      Promosi dari keputusan-keputusan yang rasional

6.      Keterlibatan masyarakat (dalam memajukan prinsip otonomi sebagai suatu nilai sosial dan mengadakan pengawasan penyelidikan biomedik). Guwandi (I), 208 Tanya Jawab Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent). (Jakarta : FKUI, 1994), hal.2

·         Tujuan Pelaksanaan Informed Consent

Dalam hubungan antara pelaksana (dokter) dengan pengguna jasa tindakan medis (pasien), maka pelaksanaan informed consent, bertujuan untuk:

a)      Melindungi pengguna jasa tindakan medis (pasien) secara hukum dari segala tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuannya, maupun tindakan pelaksana jasa tindakan medis yang sewenang-wenang, tindakan malpraktek yang bertentangan dengan hak asasi pasien dan standar profesi medis, serta penyalahgunaan alat canggih yang memerlukan biaya tinggi atau “over utilization” yang sebenarnya tidak perlu dan tidak ada alasan medisnya.

b)      Memberikan perlindungan hukum terhadap pelaksana tindakan medis dari tuntutan-tuntutan pihak pasien yang tidak wajar, serta akibat tindakan medis yang tak terduga dan bersifat negatif, misalnya terhadap “risk of treatment” yang tak mungkin dihindarkan walaupun dokter telah bertindak hati-hati dan teliti serta sesuai dengan standar profesi medik. Sepanjang hal itu terjadi dalam batas-batas tertentu, maka tidak dapat dipersalahkan, kecuali jika melakukan kesalahan besar karena kelalaian (negligence) atau karena ketidaktahuan (ignorancy) yang sebenarnya tidak akan dilakukan demikian oleh teman sejawat lainnya.

·         Contoh Kasus Informed Consent

1)      Tindakan pembedahan, pengoperasian atau melakukan intervensi terhadap tubuh orang lain (pasien) oleh dokter, tanpa persetujuan keluarga atau pasien yang sesuai dengan standar inform consent.

2)      Tindakan pembiusan oleh dokter anestesi, diagnosa yang tidak tepat, tidak adanya informasi kepada keluarga pasien tentang akibat dari tindakan medik yang dilakukan.

3)      Tindakan medik yang diambil tidak sesuai dengan inform conset, bahkan menyimpang dan bisa membahayakan keselamatan pasien.

4)      Hasil pendiagnosaan dan tindakan medik yang dilakukan, tidak menyembuhkan atau mengurangi penderitaannya bahkan menimbulkan penderitaan baru bagi pasien.

5)      Munculnya pengaduan atau tuntutan terhadap dokter, karena tindakan medik yang diambil mengakibatkan cacat pada pasien.

Sumber : - https://nahrowy.wordpress.com/2013/01/31/makalah-informed-consent/

-    http://www.landasanteori.com/2015/10/pengertian-tindakan-medis-informed.html

-    http://www.kompasiana.com/www.alanjuyadi21.com/mal-praktek-dan-inform-consent-bidang-kesehatan-di-indonesia_5528f604f17e617f1f8b4656